Otimizando a nutrição para prevenir e/ou tratar a Desnutrição

Uma grande preocupação no tratamento de pacientes com DII é a prevenção e tratamento da desnutrição.

A desnutrição não tratada pode piorar o prognóstico, as taxas de complicações, a mortalidade e a qualidade de vida dos pacientes com DII. Os fatores que contribuem para a desnutrição na DII incluem a redução da ingestão oral de alimentos secundária a sintomas ou dietas restritivas autoimpostas, má absorção, aumento das perdas de nutrientes do intestino (perdas de líquidos e eletrólitos e enteropatia com perda de proteínas), interações medicamentos-nutrientes e aumento do metabolismo e necessidades nutricionais. Um estudo documentou perda de peso em 70% a 80% dos pacientes internados com DII e em 20% a 40% dos pacientes ambulatoriais com DC. Vários fatores devem ser considerados na avaliação do risco de desnutrição em pacientes com DII em ambientes de internação e ambulatorial, que são resumidos na seção a seguir.

Avaliação do estado nutricional

Ferramentas de triagem e avaliação devem ser implementadas rotineiramente para rastrear e diagnosticar adequadamente a desnutrição no paciente com DII. As ferramentas de triagem nutricional são usadas na primeira linha e envolvem avaliações de 2 a 3 perguntas preenchidas pela equipe de saúde. A seguir, as ferramentas de triagem e avaliação da desnutrição com abreviações sugeridas para uso em populações de pacientes com doença inflamatória intestinal.

Ferramentas de triagem nutricional:

· Triagem de Risco Nutricional 2002 (NRS-2002)

· Ferramenta Universal de Triagem de Desnutrição (MUST)

· Índice de Risco Nutricional (NRI)

· Ferramenta de Risco de Inflamação de Desnutrição (MIRT)

· Nutrição da Doença Inflamatória Intestinal de Saskatchewan (SaskIBD-NR)

Ferramentas de avaliação nutricional:

· Avaliação Subjetiva Global (SGA)

· Ferramentas de avaliação da Sociedade Americana de Nutrição Parenteral e Enteral (ASPEN)

· Critério da Iniciativa de Liderança Global sobre Desnutrição (GLIM)

As ferramentas de avaliação nutricional são avaliações mais abrangentes que utilizam métricas como perda muscular, perda de gordura, ingestão de energia e perda de peso (também conhecido como Exame Físico focado em Nutrição) para fazer o diagnóstico de desnutrição. Independentemente do método utilizado, a triagem deve ser realizada rotineiramente para todos os pacientes com DII internados no ambiente de internação e deve ser realizada periodicamente nas consultas de acompanhamento ambulatorial.

Além disso, albumina e pré-albumina são frequentemente usadas para determinar o estado nutricional em pacientes hospitalizados com DII. No entanto, como as concentrações séricas de albumina e pré-albumina diminuem na presença de inflamação, baixas concentrações de albumina ou pré-albumina não devem ser usadas como único indicador do estado nutricional, mas sim consideradas em conjunto com as ferramentas de avaliação mencionadas.

Um grande desafio na abordagem do estado nutricional na DII envolve a falta atual de protocolos de triagem padronizados que abordem especificamente as necessidades dos pacientes com DII. A Crohn's & Colitis Foundation (CCF) IBD publicou recentemente uma proposta de tratamento nutricional que recomenda a triagem de pacientes pela Ferramenta Universal de Triagem de Desnutrição (MUST) para ajudar os profissionais de saúde a categorizar os pacientes como de baixo, moderado ou alto risco de desnutrição, o que em seguida, faz a triagem dos pacientes para a necessidade e urgência de avaliação e intervenção mais detalhadas por um nutricionista.

Fiorindi et al, desenvolveu uma nova ferramenta de triagem nutricional para pacientes com DII que necessitam de cirurgia. Essa nova ferramenta de triagem nutricional específica para DII, (IBD Nutritional Screening [NS-IBD]) consistente com os critérios GLIM, considera parâmetros como IMC, cirurgia abdominal prévia de DII, presença de diarreia crônica ou ileostomia e presença de sintomas gastrointestinais específicos (náuseas, vômitos, distensão abdominal, dor abdominal e diminuição do apetite).

Tratamentos Farmacológicos e Cirúrgicos

As interações droga-nutriente e os efeitos colaterais dos medicamentos podem causar prejuízo no processo de digestão e absorção de nutrientes. Os efeitos colaterais de drogas imunossupressoras e agentes biológicos, especialmente tiopurinas, incluem náuseas e distúrbios gastrointestinais, o que pode contribuir para a diminuição do apetite e a ingestão inadequada de alimentos por via oral. Os glicocorticóides estão associados à redução da absorção intestinal de cálcio e aumento da excreção renal de cálcio. A deficiência de folato está associada ao metotrexato e à sulfassalazina. Além disso, as ressecções cirúrgicas do intestino delgado podem reduzir a área absortiva do intestino, aumentando o risco de má absorção e deficiência de vitamina B12, dependendo da extensão da ressecção. Com o manejo adequado dos efeitos colaterais, suplementação de micronutrientes e intervenções na dieta, essas complicações podem ser reduzidas.

Internação e Jejum

Alguns médicos aconselham empiricamente os pacientes com DII a jejuar quando hospitalizados com crises graves. No entanto, na ausência de contraindicações à alimentação, atualmente não há evidências para apoiar que a manutenção do repouso intestinal completo melhore o curso da doença.

As contraindicações à alimentação incluem obstrução intestinal, sepse não controlada e necessidade de cirurgia de urgência ou emergência; caso contrário, os pacientes devem ser alimentados em qualquer capacidade tolerada. Além disso, a doença penetrante ou estenosante não é necessariamente uma contraindicação à alimentação; os pacientes podem se beneficiar do consumo de uma dieta oral conforme tolerado associado a terapia de nutrição enteral e/ou parenteral usados ​​conforme necessário para complementar a nutrição.

Fiorindi C, et al. Relationship between Nutritional Screening Tools and GLIM in Complicated IBD Requiring Surgery. Nutrients 2021, 13,3899.

Vasudevan J, et al. Optimizing Nutrition to Enhance the Treatment of Patients With Inflammatory Bowel Disease. Gastroenterology & Hepatology. 2022; 18: (2), 95-103.