Intervenções Nutricionais Atuais na Doença Inflamatória Intestinal

Existem algumas terapias nutricionais propostas para modificar a atividade da doença, com qualidade variável de evidências para apoiar sua eficácia. As dietas mais bem estudadas são discutidas a seguir, com ênfase no mecanismo de ação proposto, recomendações dietéticas e ensaios clínicos prospectivos que apoiam seu uso.

Vale ressaltar que para dietas definidas ou de exclusão (ou seja, regimes alimentares que restringem certos tipos de alimentos), a parceria com um nutricionista é fortemente recomendada ao iniciar e manter essas intervenções nutricionais, pois a eliminação de vários alimentos e grupos de alimentos pode predispor deficiências de nutrientes, aos pacientes.

Nutrição Enteral Exclusiva

A intervenção nutricional com maior evidência de indução de remissão clínica e endoscópica da doença na DII, particularmente na DC, é o uso de nutrição enteral exclusiva (NEE). Com NEE, os pacientes obtêm toda a sua nutrição por meio de preparações líquidas, por aproximadamente 4 a 12 semanas por meio de fórmulas orais ou por sonda.

As formulações de NEE variam de acordo com o teor e a estrutura da proteína. As formulações elementares contêm aminoácidos sem proteína intacta e requerem administração por sonda nasogástrica. Dietas semi-elementares são compostas de oligopeptídeos e, como formulações elementares, geralmente requerem administração nasogástrica devido ao gosto ruim e intolerância. As dietas poliméricas contêm proteínas inteiras e podem ser mais bem toleradas por via oral. Não há diferenças significativas nas taxas de indução de remissão entre formulações elementares, semi-elementares e poliméricas em populações pediátricas e adultas.

Até o momento, vários estudos compararam a eficácia da NEE com a terapia tradicional com corticosteróides na doença ativa. A NEE demonstrou eficácia igual aos corticosteroides na redução da remissão ao promover a cicatrização da mucosa em populações exclusivamente pediátricas. Os mecanismos propostos da NEE ainda estão sendo elucidados, mas vários mecanismos anti-inflamatórios, incluindo uma redução nas citocinas pró-inflamatórias e alterações no microbioma, são hipotetizados como secundários à diminuição da carga antigênica da remoção de uma dieta regular. A NEE tem a vantagem de suprir os déficits nutricionais e tratar a desnutrição com poucos efeitos colaterais, que incluem distúrbios gastrointestinais como náuseas, vômitos, diarreia, azia e flatulência.

Coletivamente, a North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology & Nutrition, a European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition, e a European Crohn's and Colitis Organization consideram a terapia NEE de primeira linha para indução de remissão na DC pediátrica, com taxas de aproximadamente 60% a 85%. A NEE é mais eficaz na doença do intestino delgado e não parece ser eficaz em pacientes com colite ulcerativa. Além disso, os dados de utilização do NEE em adultos são menos conclusivos, devido à diminuição da tolerabilidade e recusa de preparações nasogástricas, principalmente com uso prolongado.

Para combater os problemas de palatabilidade e sustentabilidade da NEE, 2 estudos recentes, CD-TREAT e Levine e seus colaboradores, visaram alcançar os resultados terapêuticos da NEE tradicional por meio de alimentação tradicional com composição semelhante à NEE (e no caso de DEDC – Dieta de Exclusão para Doença de Crohn - incluíram nutrição enteral parcial com 25% a 50% das calorias consumidas derivadas de uma fórmula enteral). Esses estudos mostram-se promissores na indução da remissão da doença, ao mesmo tempo em que demonstram melhor tolerância oral às dietas enterais e podem ajudar sua eventual adoção em populações adultas.

Dieta Específica de Carboidratos - DECHO

A DECHO foi implementada pela primeira vez pelo pediatra Dr Sidney Haas na década de 1950 para o tratamento de crianças com doença celíaca. Foi popularizada para uso em DII pelo livro da Elaine Gottschall, Breaking the Vicious Cycle: Intestinal Health Through Diet em 1994, onde ela discute a cura da Colite Ulcerativa de sua filha com o uso da DECHO por 2 anos. O conceito por trás da DECHO é que doenças como as DIIs apresentam lesões intestinais causadas por um crescimento excessivo e desequilíbrio das bactérias intestinais pró-inflamatórias pelo consumo de carboidratos mal absorvidos, especificamente carboidratos do tipo dissacarídeos e polissacarídeos.

A DECHO permite carboidratos do tipo monossacarídeos, como glicose, frutose e galactose, bem como proteínas e gorduras. Assim, essa dieta recomenda que os pacientes evitem a maioria dos grãos, como trigo, cevada, milho e arroz, alimentos processados/enlatados e leite, mas permite a maioria das frutas e vegetais frescos, carne, iogurte, nozes e queijos duros. Embora altamente restritiva, estudos têm demonstrado índices de alta adesão à dieta.

Dieta mediterrânea

A dieta mediterrânea é baseada na dieta tradicionalmente seguida no sul da França, Itália e Grécia, e é centrada em uma dieta rica em frutas e vegetais, grãos integrais moderados e proteínas de peixes, aves e feijão, com azeite de oliva como principal fonte de óleo. O mecanismo proposto dessa dieta é que o alto consumo de alimentos ricos em ácido oleico (azeite de oliva) e ácidos graxos ômega-3 que possuem propriedades anti-inflamatórias e maior teor de fibras podem contribuir para mudanças favoráveis ​​na microbiota intestinal.

O apoio recente a essa dieta na DII inclui estudos epidemiológicos que associam menor risco de desenvolver DII ao consumo de uma dieta mediterrânea, bem como estudos não controlados que mostram melhora na qualidade de vida e menores graus de inflamação intestinal após o diagnóstico se consumir essa dieta, sugerindo que evitar certos elementos da dieta, como alimentos processados ​​e aumentar a ingestão de alimentos integrais, como frutas e vegetais, pode ser mais importante do que aderir a um regime alimentar específico e restritivo.

Dieta com baixo teor de FODMAP

Tradicionalmente, a dieta com baixo teor de FODMAP, que limita a ingestão de carboidratos de cadeia curta fermentáveis ​​e mal absorvidos (oligossacarídeos, dissacarídeos e monossacarídeos) e polióis, tem sido utilizada no tratamento da síndrome do intestino irritável (SII) e de sintoma gastrointestinal funcional.

Em muitos pacientes com DII com atividade ou remissão mínima da doença, os sintomas gastrointestinais podem persistir e podem ser reflexo de uma SII subjacente ou distúrbio gastrointestinal funcional; a sobreposição significativa de sintomas entre DII e distúrbios gastrointestinais funcionais apresenta desafios de tratamento para o profissional de saúde e o paciente. Dessa forma, os estudos que avaliam o uso da dieta com baixo teor de FODMAP focam as avaliações na melhora sintomática em pacientes com doença quiescente ou leve, pois essa dieta visa melhorar os sintomas gastrointestinais funcionais em vez de impactar a inflamação na DII.

A dieta com baixo teor de FODMAP é composta por uma fase de redução rigorosa de todos os FODMAPs da dieta por um período de 2 a 4 semanas, seguida por uma fase de reintrodução de FODMAPs com base nos sintomas e tolerância do paciente. Uma dieta com baixo teor de FODMAP, particularmente a fase de eliminação, não deve ser instituída como terapia de longo prazo, pois pode predispor os pacientes a deficiências de micro ou macronutrientes. Além disso, o caráter restritivo da dieta, principalmente se as fases de reintrodução forem prolongadas, pode gerar problemas de adesão ao paciente ao longo do tempo.

Conclusão

À medida que a prevalência de DII continua a aumentar, mais pacientes podem procurar seus nutricionistas buscando aprender sobre o papel da nutrição no manejo de sua DII. Várias questões permanecem, mas os nutricionistas devem se sentir capacitados para aconselhar seus pacientes sobre o que é conhecido até agora, incluindo:

1. Nenhum alimento ou fator ambiental exato é conhecido por causar diretamente DII ou induzir crises; no entanto, as hipóteses atuais envolvem o papel dos antígenos dietéticos na disbiose intestinal e na desregulação imunológica, formando a base das terapias nutricionais no manejo da DII.

2. Dado os piores resultados de curto e longo prazo associados a estados de desnutrição, a triagem nutricional deve ser uma parte padrão do atendimento a todos os pacientes com DII. Além do mais, os pacientes devem ser encorajados a consumir uma dieta oral quando hospitalizados por DII, a menos que haja contraindicações claras.

3. Dados os múltiplos fatores de risco para desnutrição na DII e o risco de deficiências de macro e micronutrientes associados a dietas especializadas, os nutricionistas devem ser consultados para otimizar a nutrição na DII nos ambientes de internação e ambulatorial.

4. As evidências atuais sugerem que não há recomendações nutricionais claras para qualquer dieta específica na terapia de DII, exceto para NEE em populações pediátricas com DC; para as demais dietas mais populares, faltam estudos prospectivos, e os disponíveis são ensaios abertos com amostras pequenas. No entanto, os dados recentes são promissores, com uma mudança para a incorporação de alimentos integrais na dieta.

Com alimentos integrais, escolhas nutricionais mais palatáveis ​​são oferecidas ao paciente, o que pode levar a uma melhor adesão e, por sua vez, pode contribuir para o alívio dos sintomas subjetivos e diminuição da carga objetiva de inflamação.

Vasudevan J, et al. Optimizing Nutrition to Enhance the Treatment of Patients With Inflammatory Bowel Disease. Gastroenterology & Hepatology. 2022; 18: (2), 95-103